Autor: Dr. Helmut Puschmann  
Donnerstag, 18. September 2008 15:04
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Offener Brief an die AOK

An die AOK Westfalen-Lippe, Regionaldirektion Unna, Hamm
Einschreibung Ihrer Versicherten in Disease Management Programme

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für Ihre Darstellung, warum Sie wünschen, daß wir Ihre Versicherten in sogenannte "Disease Management Programme" einschreiben sollen. Ich denke, Ihre Intention ist uns sehr klar geworden: es geht um Geld; es geht sogar um richtig viel Geld für die AOK Westfalen-Lippe und andere Kassen. Wie immer aber kann man Sachverhalte unter ganz unterschiedlichen Gesichtspunkten betrachten. Sie haben Ihre Sicht der Dinge dargelegt. Hier zur Verdeutlichung noch einmal meine ganz persönlichen Gedanken zu den DMPs:

Ich will Arzt, speziell Hausarzt bleiben und nicht Disease Manager werden. Machen wir doch einmal eine "freie Assoziation": Was assoziieren Sie und die meisten unserer Patienten eigentlich beim Begriff "Hausarzt"? Wahrscheinlich doch Vertrauen, langjährige Bindung, Hingabe, Nähe, Zuwendung, Zeit zum Zuhören und bestmögliche Therapie. Und was assoziieren Sie und viele in unserem Land beim Begriff "Manager"? Vielleicht Gewinnmaximierer, Mitarbeiterfreisetzer, Heuschreckenboss auf Zeit, beliebige Auswechselbarkeit, vielleicht sogar ein bisschen Korruption? Schon allein beim Begriff "Disease Management" gruselt es mich. Warum überhaupt diese Anglizismen? Was soll dahinter versteckt werden? Die namengebenden Amerikaner übrigens haben den Irrweg von DMPs längst bemerkt, halten nicht mehr den Arzt für schuldig an der Wohlstandsgesundheitsmisere und fokussieren wieder auf die Stärkung der Eigenverantwortung des Patienten (Stichwort: Empowerment statt Compliance!).

DMPs sind Zeitfresser. Sie gehen mit einem Monstrum von Bürokratie einher. Sie vernichten wertvolle Zeit des Hausarztes und seiner Assistentinnen. Statt mit dem Patienten über seine Gesundung zu sprechen diskutieren wir über verschwundene Bögen, die Mammutbehörde in Leipzig, Schreiben der Kassen mit falschen Indikationen, Bonuszahlungen der Kassen ohne Auswirkung auf die Gesamtselbstbeteiligung, wir rekrutieren Freiwillige, besänftigen beim Rausschmiss aus dem DMP und rekrutieren erneut. Wir studieren lange Listen der Kassen mit potenziellen DMP-Anwärtern und ganze "Bücher" der Datenstelle mit Darstellung unseres Verhaltens. Wäre alles nicht so schlimm, wenn es da nicht Tag für Tag noch hundert andere bürokratische Wahnsinnsaktionen gäbe. Warum rechnet die AOK nicht einmal die vielen Stunden zusammen, die dem Hausarzt und damit auch Ihren Versicherten durch bürokratische Maßnahmen verloren gehen? Einzeln betrachtet geht es immer nur um wenige Minuten, aber hundert mal 5 Minuten
entsprechen schon einem 8-Stunden-Arbeitstag. Selbst das Formular Nr. 60 (Kurbefürwortung, Zeitbedarf 25-35 Minuten) wäre an sich nicht so schlimm, wenn es das einzige Formular eines Praxisalltages wäre. Ist es aber eben nicht!

Derzeit existieren für den Hausarztbereich 4 DMPs. Wenn wir Hausärzte das unwidersprochen weiter mitmachen, werden es möglicherweise bald ein Dutzend sein. Dazu unterschiedlichste Hausarztverträge mit diversen Kassen, unterschiedliche Verträge im Rahmen der Integrierten Versorgung mit verschiedenen Krankenhäusern, verschiedenen Fachkollegen und verschiedenen Kassen. Wer rechnet endlich einmal die Zeit zusammen, die für die Verwaltung solcher bürokratischer Monstren erforderlich ist? Wie viel Zeit bleibt dann noch für die eigentliche Aufgabe des Hausarztes, das vertrauensvolle Gespräch? Wissen Sie eigentlich, wie viel Patienten pro Tag durch eine Hausarztpraxis gehen? Bei mir sind es zwischen 120 und 150. Wie viel Zeit sollte ich nach Ihrer Meinung für jeden Patienten aufbringen? Ich glaube, ein paar überschlägige Berechnungen und es wird klar: jeder zusätzliche bürokratische Zeitfresser geht auf Kosten einer guten Patientenversorgung.

DMPs machen den Patienten "gläsern". Der Arzt muß melden, wer weiterraucht, wer nicht an Gewicht abnimmt, wer sich nicht regelmäßiger Kontrollen unterzieht. Nur eine Frage der Zeit, wann Hausärzte Bericht erstatten müssen über Alkoholkonsum, Nicht-Teilnahme an Gesundheitsprogrammen, Nicht-Mitarbeit in Selbsthilfegruppen, psychologische Schwächen, genetische Defekte etc. Ich sage voraus, Ärzte werden eines Tages der Kasse Patienten melden müssen, die nach willkürlich erstellten Maßstäben nicht ausreichend an ihrer Gesundung mitarbeiten. Ich sage auch voraus, dass irgendwann Ärzte Patienten melden müssen, die sich "selbstverschuldete" Erkrankungen zugezogen haben. Ich denke da an Komplikationen beim Stechen eines Ohrloches, an Sonnenbrände oder an Probleme nach Gebrauch von Genußmitteln. Notabene: wir sprechen im Praxisalltag all` diese Themen sehr wohl an, wollen aber zum Schutz unseres Patienten keine diesbezüglichen Meldungen an die Kassen machen müssen. Ansonsten würde der Hausarzt zum ermittelnden Kassenpolizisten und würde dadurch beim Patienten Vertrauen verspielen. Mit den DMPs wird die Tür zur Denunziation einen Spalt weit geöffnet. Ich aber möchte gern auch weiterhin verschwiegener Beichtvater und Anwalt meiner Patienten sein; und diese Dienstleister dürfen selbst heute immer noch nicht abgehört werden.

Unsere Gesundheitspolitiker werden sehr bald merken, daß die "falschen" Patienten in die DMPs eingeschrieben sind. Der gut eingestellte Diabetiker mit einem HbA1 von 5,7% und der demente Bewohner eines Pflegeheimes werden sich kaum der Erfassung ihrer Daten entziehen. Aber mäandernde Versicherte ohne Krankheitseinsicht und Mitarbeitswillen werden sich nicht einschreiben lassen oder bald wieder austreten. Außerdem wird es weiterhin Einschreibungsbedenken bei vielen Ärzten geben. Was aber kommt dann? Der Einschreibungszwang? Sanktionen? Manche der von Ihnen gehörten und gelesenen Äußerungen lösen in mir ein starkes Unbehagen aus.

In meiner Praxis wird kein Patient besser oder kompetenter behandelt, nur weil er in ein DMP eingeschrieben ist. Das hieße ja im Umkehrschluss, daß ich bisher nicht in ein DMP eingeschriebene Patienten schlecht und inkompetent behandelt hätte. Die Behandlungsstrategien sind uns doch allen bestens bekannt und sind keine Erfindung irgendeines DMP. Wir sind doch seit Jahren Haus- und Fachärzte, bilden uns regelmäßig fort und schulen unsere Patienten kontinuierlich. Allerdings erzwingt das nicht analog dem medizinischen Fortschritt mitwachsende Arzneibudget Behandlungs-Einschränkungen, und das mit und ohne DMP. Eine bessere Behandlung wäre möglich, wenn chronisch kranke Patienten außerbudgetär geführt und insbesondere mediziert werden würden. Kassenpatienten erhalten jedenfalls vielfach bereits heute nicht mehr die bestmögliche Medizin. Sollen sie ja auch nicht! Nach SGB sollen sie nur "ausreichend" behandelt werden. Und was für den Kassenpatienten ausreicht, wird neuerdings vom IQuiG in Köln definiert und gilt gleichermaßen innerhalb und außerhalb der so genannten DMPs.

Eine der Grundlagen meines ärztlichen Handelns ist seit Jahrzehnten, gut eingestellten chronisch kranken Patienten das Bewusstsein zu vermitteln, daß sie gesundet sind. Und das sind sie aus meiner Sicht auch wirklich. Deshalb führe ich für diese Versicherten auch eine Gesundheitsakte und keine Krankenakte und deshalb freue ich mich auch, wenn sie in einer Gesundheitskasse und nicht in einer Krankenkasse versichert sind. Viele chronische Krankheiten lassen sich nämlich gut kompensieren und können danach vom Patienten über lange Strecken eigenverantwortlich überwacht und geführt werden. Viele meiner Diabetiker, KHK- und Asthmapatienten wären von einem anderen Arzt gar nicht mehr als solche zu erkennen. Das geht amüsanterweise so weit, daß z.B. während einer Kur oder Krankenhausbehandlung die betreffende Dauerdiagnose bezweifelt und die Dauermedikation vorübergehend abgesetzt wird. Und diese gesundeten und sich gesund fühlenden Patienten soll ich jetzt in ein Programm zur Verwaltung chronischer Krankheiten einschreiben? Wie heißt es schon in der Bibel: "Nicht die Gesunden brauchen den Arzt, sondern die Kranken" (Markus 2.17)

Auch Arztpraxen werden "gläsern". Schon heute gibt es aufwändige Auswertungen über Verordnungsverhalten und Therapieerfolg der einzelnen Praxis. Was aber, wenn ein Arzt viele schlechte Risiken behandelt? Wenn er sich von schwierigen Patienten nicht trennt? Wenn er sich weiter von urärztlichem Denken und hypokratischer Ethik leiten lässt? Wird man ihm seine "schlechten Zahlen" verzeihen? Oder wird er anfangen, seine Zahlen zu schönen? Und wer kontrolliert das dann wieder? Oder wird er sich letztlich doch vom einen oder anderen Versicherten trennen müssen? Lässt sich die Güte einer hausärztlichen Tätigkeit wirklich wie beim Kaufmann an Zahlenkolonnen ablesen?

Klar, es geht um Geld, nur noch um Geld, und insbesondere um viel Geld für die Krankenkassen. Aber kann das Grund genug sein, bewährte ärztliche Strategien zu ändern? Absurderweise müsste ich als Arzt in NRW - um der AOK Westfalen-Lippe zu helfen - Patienten in DMPs einschreiben; als Arzt in Bayern aber müsste ich mit gleicher Intention Patienten aus DMPs entlassen. Es käme finanziell auf das gleiche heraus. Nebenbei: Wenn wirtschaftliche Intentionen in den Hausarztpraxen zunehmend bestimmend werden, ist das uneigennützige ärztliche Handeln am Ende. Schon heute müssen manche Praxen bei einem Reingewinn von nur noch ca. 4,20 € pro Kassenpatient und Monat (vor Ersatz- und Neuinvestitionen) Umschau halten nach merkantilen Zusatzangeboten. Sind die aber immer sinnvoll und notwendig? Und auch ungefährlich? Und wie viel Zeit nimmt dann dieser Sektor wiederum der ureigentlichen hausärztlichen Tätigkeit weg? Bald wird es einen neuen Lotsen geben müssen, der Patienten durch den Gesundheitsdschungel geleitet. Bisher war das der Hausarzt. Wird der das aber zukünftig noch leisten können und wollen oder wird auch er zum Dschungelarzt?

Ich kenne Kollegen, die frei bekennen, daß sie nur aus finanzieller Not Patienten in DMPs einschreiben. Der medizinische Sinn eines DMP bleibt auch ihnen verborgen. Sie verraten also sich, ihre Medizin und die Patienten um ein paar Silberlinge. Verständlich also, daß viele meiner Kollegen den Ausstieg aus dem Sicherstellungsauftrag überlegen. Dann könnte man endlich wieder Arzt sein! Und die 4,20 € pro Monat und Patient würden dann sicher auch noch übrig bleiben. Der Versicherte übrigens wäre mehrheitlich bereit, für eine bessere Versorgung im Krankheitsfall auch höhere Krankenversicherungs-Beiträge und Zusatzkosten zu zahlen. Nur ist das bekanntlich politisch nicht erwünscht wegen der Koppelung an die Löhne und damit an die Stückkosten der deutschen Industrie. Nicht zuletzt dieses unselige Konstrukt verhindert die Teilnahme des Kassenpatienten am in den nächsten Jahren noch weiter exponentionell steigenden aber auch teurer werdenden medizinischen Fortschritt.

Zum Schluss: Ich bilde mir nicht ein, daß meine Gedanken etwas in Ihnen, den anderen Kassenvertretern und in den Politikerköpfen verändern werden. Wahrscheinlich können Sie auch gar nichts ändern? Auch wenn Sie etwas ändern wollten? Dieses Land wird von einer Handvoll Menschen regiert. Selbst als Bundestagsabgeordneter hätten Sie keine wirkliche Mitbestimmungsmöglichkeit. Wahrscheinlich könnten Sie sich auch gar nicht in die verschiedensten komplizierten Gesetzgebungsverfahren hineindenken? Wenn aber doch: Gnade Ihnen, wenn Sie nicht zum richtigen Zeitpunkt die Hand zur Abstimmung heben würden. Und die Spitzenverbände der Kassen und Ärzte werden erst gar nicht gehört, deren Sachverstand könnte die ideologisch motivierte Umsetzung stören. Und trotzdem: ich würde Schuld empfinden mir und der nachfolgenden Ärztegeneration gegenüber, wenn ich den Weg der Wahrheit verließe. Ich weiß, es ist eine subjektive Wahrheit; absolute Wahrheiten erschließen sich wohl nur unseren Gesundheitspolitikern und Gesundheitspolitikerinnen. Aber warum sollte ich diese mich und meine Patienten (und das sind auch Ihre Versicherten!) seit Jahrzehnten tragende subjektive Wahrheit am Ende eines langen Arztberufslebens verraten?

Mit freundlichem Gruß und der Bitte um Verständnis auch für andere Meinungen

Ihr Dr. H. Puschmann
 
Unterschriften (2)
18-12-08 1 Klaus ludwig WalsrodeAutor
Walsrode
Unterschrift
06-11-11 2 Sigrid Herwig RotenburgAutorin
Rotenburg
Unterschrift
Kommentare (1)
Offener Brief an die AÖK
1 18. Dezember 2008, 23:46
Klaus ludwig
Was Dr. Puschmann geschrieben hat,kann ich voll unterstützen!

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